Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия icon

Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия



НазваниеПрогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия
страница1/4
КРОВИЦКИЙ ВИТАЛИЙ ИВАНОВИЧ
Дата конвертации16.12.2012
Размер397 Kb.
ТипАвтореферат
источник
  1   2   3   4

УДК: 616.441-089.17(043.3) На правах рукописи


КРОВИЦКИЙ ВИТАЛИЙ ИВАНОВИЧ


Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба


14.00.27 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Республика Казахстан

Астана, 2010

Работа выполнена в АО «Медицинский университет Астана»


Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Тайгулов Е. А.


доктор медицинских наук,

профессор Цой О. Г.


^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Григоревский В.П.


кандидат медицинских наук,

доцент Васьковский Г. Г.


^ Ведущая организация: Карагандинский государственный медицинский университет


Защита диссертации состоится «30» июня 2010 года в 14 часов 00 мин на заседании диссертационного совета ОД 09.06.01 при АО «Медицинский университет Астана» Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 010000, г. Астана, ул. Бейбитшилик, дом 49А.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медицинский университет Астана» по адресу: 010000, г. Астана, ул. Бейбитшилик, дом 53.


Автореферат разослан « ___ » _____________ 2010г.


Учёный секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Мухамадиева Г. А.


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – одно из наиболее распространённых заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), имеющих аутоиммунную природу (Шулутко А.М. с соавт., 2002 г.). По некоторым литературным данным, ДТЗ составляет третью по частоте причину обращаемости населения за эндокринологической помощью после йододефицитного зоба и сахарного диабета (Дедов И.И. с соавт., 1994 г.). Его клиническая картина и прогноз в большинстве случаев определяются стойким тиреотоксикозом, который при отсутствии адекватного лечения может привести к тяжёлой инвалидности и преждевременной смертности.

Основная роль в повышенной секреции тиреоидных гормонов при ДТЗ принадлежит тиреостимулирующим иммуноглобулинам – антителам к рецепторам тиреотропного гормона (АТ к рТТГ).

На сегодняшний день у эндокринологов нет единого мнения в выборе наиболее оптимального метода лечения пациентов с ДТЗ. Несмотря на то, что многие иностранные клиницисты предпочитают радиойодтерапию, хирургическое лечение ДТЗ остаётся наиболее часто применяемым методом в Японии, странах СНГ и Восточной Европы. С учётом того, что это один из наиболее быстрых методов ликвидации тиреотоксикоза, многие зарубежные авторы рекомендуют расширять показания к хирургическому лечению (Linos D.A. et al., 1997; Tominaga T. et al., 1997; Alsanea O., Clark O.H., 2000).

В настоящее время нет единой точки зрения относительно объёма операции при ДТЗ. Одними исследователями предлагается субтотальная резекция с дифференцированным подходом к объёму оставляемой ткани ЩЖ в надежде на достижение эутиреоза у возможно большего числа пациентов (Okamoto T. et al., 1993; Miccoli P. et al., 1996; Wang P.W. et al., 1999). Этими авторами послеоперационный гипотиреоз рассматривается как осложнение хирургического лечения ДТЗ. На их взгляд, актуальным является поиск факторов прогноза развития послеоперационного гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза.

В то же время другими исследователями рекомендуется выполнение тиреоидэктомии (либо предельно субтотальной резекции щитовидной железы), послеоперационный же гипотиреоз считается не осложнением, а желаемым исходом операции при ДТЗ (Bergamini C. et al., 2000; Barakate M.S. et al., 2002). Свой подход они обосновывают особенностями патогенеза ДТЗ, указывая на то, что при сохранении части ЩЖ оставляется «мишень» для аутоантител, продуцируемых клетками иммунной системы, что создаёт условия для рецидива тиреотоксикоза – наиболее неблагоприятного исхода лечения этого заболевания. Обнаружение при гистологическом исследовании в 3,4-13,5% наблюдений рака ЩЖ, развивающегося на фоне ДТЗ, по их мнению, является ещё одним аргументом в пользу тиреоидэктомии. Кроме того, некоторые учёные полагают, что при выполнении тиреоидэктомии в специализированных клиниках или отделениях эндокринной хирургии риск послеоперационных осложнений не превышает таковой при субтотальной резекции ЩЖ (Barakate M.S. et al., 2002).

В доступной литературе не так много указаний на показатели (иммунологические, морфологические и др.), которые могут рассматриваться как прогностически значимые в оценке возможных исходов хирургического лечения ДТЗ. Но при этом отмечается противоречивость мнений в оценке факторов прогноза и отсутствие единой концепции выбора наиболее рационального объёма операции.

Таким образом, отсутствие чётких критериев прогноза хирургического лечения, противоречивость взглядов в отношении патогенеза послеоперационного рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза и отсутствие единой концепции хирургического лечения ДТЗ послужило основанием для проведения настоящего исследования.

^ Цель исследования

Установить прогностическую и патогенетическую значимость клинико-лабораторных показателей неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба.

^ Задачи исследования

1. Определить экстенсивные показатели неблагоприятных исходов субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе.

2. Установить объективные прогностические клинико-лабораторные критерии послеоперационного рецидива и гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом, доказать их легитимность.

3. Уточнить и научно обосновать основные патогенетические механизмы рецидива послеоперационного тиреотоксикоза и гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом.

4. Изучить иммунокоррегирующий эффект природного иммуномодулятора «Трансфер фактор» в комплексном хирургическом лечении диффузного токсического зоба.

Научная новизна

1. Доказана значимость основных клинико-иммунологических показателей в плане прогноза возможных неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба.

2. Созданы научно-обоснованные схемы патогенеза рецидива тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом и гипотиреоза после субтотальной резекции щитовидной железы.

3. Не установлена иммунокоррегирующая эффективность «Трансфер фактора» при хирургическом лечении диффузного токсического зоба.

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. После субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба высокая вероятность рецидива тиреотоксикоза имеется у больных с зобом V степени, тяжёлым тиреотоксикозом, эндокринной офтальмопатией II степени, низким уровнем в сыворотке крови ТТГ и высоким АТ к рТТГ, при оставленной неудалённой ткани железы превышающей 11,0 см3.

2. Постоперационный гипотиреоз у больных диффузным токсическим зобом, как правило, формируется при объёме щитовидной железы менее 65 см3, выраженной лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации её паренхимы, высоком содержании в сыворотке крови АТ к ТГ и АТ к ТПО, размерах нерезецированной ткани железы менее 6,5 см3.

3. Ведущим иммунопатогенетическим механизмом развития послеоперационного рецидива у больных диффузным токсическим зобом является высокое содержание в сыворотке крови АТ к рТТГ при одновременно низком АТ к ТГ. Реализация указанных реакций происходит в случаях оставления после резекции более 11 см3 ткани железы.

4. В формировании послеоперационного гипотиреоза у больных при диффузном токсическом зобе основная роль принадлежит высокому уровню в крови АТ к ТГ, вызывающих тиреостатический эффект в оставшейся неудалённой ткани железы, объём которой менее 6,5 см3.

5. Применение природного иммуномодулятора «Трансфер фактор» не сопровождается иммунологической ремиссией у больных диффузным токсическим зобом при хирургическом лечении.

^ Практическая значимость

1. Определённые в процессе исследования клинико-лабораторные факторы прогноза послеоперационного рецидива или гипотиреоза при диффузном токсическом зобе необходимо учитывать при хирургическом лечении, что позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов.

2. Полученные уточнённые сведения о роли аутоиммунных нарушений в развитии послеоперационного тиреотоксического синдрома или гипотиреоза могут лечь в основу разработки методов дифференцированной целенаправленной иммунокоррекции.

^ Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры хирургических болезней № 2 с курсом урологии и Научного семинара по хирургическим дисциплинам АО «Медицинский университет Астана».

^ Реализация результатов исследования

Практические рекомендации по прогнозу неблагоприятных исходов хирургического лечения у больных диффузным токсическим зобом внедрены в практику в хирургическом отделении ГККП «Первая городская клиническая больница» и медицинского центра «Тыныс» города Астана.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 7 в изданиях рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.

^ Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 93 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 11 рисунками. Список литературы содержит 188 источников, из них 80 на русском и 108 на иностранных языках.


^ ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования

Базой проведения научного исследования явились: эндокринологическое и хирургическое отделения ГКБ №1 города Астана, медицинский центр «Тыныс», клинико-диагностическая лаборатория «Олимп».

Для решения поставленных задач у пациентов с ДТЗ определяли:

  1. Тиреоидный статус по уровню ТТГ, свободных Т3 и Т4 в сыворотке крови.

  2. Иммунологические параметры, отражающие состояние гуморального звена специфического иммунитета (антитела к ТПО, ТГ и рецептору ТТГ).

  3. Иммунологические параметры, отражающие состояние показателей супрессорной функции лимфоидных клеток (соотношение Т-хелперев и Т-супрессоров) – иммуно-регуляторный индекс (ИРИ).

  4. Степень лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) с цитологическим исследованием пункционного материала.

Оценивали:

  1. Результаты УЗИ щитовидной железы с определением её объёма и оценкой эхоструктуры ткани.

За исключением ПТАБ с оценкой степени лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы, все другие вышеперечисленные анализы и исследования были проведены в динамике. Исследования осуществляли до операции и в послеоперационном периоде через 3, 6, 9 и 12 месяцев (таблица 1).


Таблица 1 – План обследования (процедуры визитов) пациентов


Сроки

Виды исследований

ТТГ

св.

Т3

св.

Т4

АТ к

рТТГ

АТ к ТПО

АТ к ТГ

Тх/Тс

УЗИ

ПТАБ

1 визит (до операции)


+


+


+


+


+


+


+


+


+

3 мес после операции


+


+


+


+


+


+


+


+




6 мес после операции


+


+


+


+


+


+


+


+




9 мес после операции


+


+


+


+


+


+


+


+




12 мес после

операции


+


+


+


+


+


+


+


+





Всего обследовано 20 пациентов. Среди них было 10 (50%) женщин и 10 (50%) мужчин. Возраст пациентов колебался от 25 до 59 лет (39,7±2,04). Длительность заболевания была от 1 года до 8 лет (3,3 ± 0,98).

Оценка степени увеличения ЩЖ проводилась в соответствии с классификацией О.В. Николаева. Среди больных ДТЗ зоб III степени был у 8 (40%) пациентов, IV степени – у 9 (45%), V степени – у 2 (10%). У 1 (5%) пациентки был обнаружен зоб I степени с тиреотоксикозом тяжёлой степени и рецидивирующим течение заболевания.

В оценке степени тяжести тиреотоксикоза использовали классификацию Г.В. Баранова. У 8 (40%) пациентов выявлен тиреотоксикоз средней степени тяжести, тяжёлый тиреотоксикоз – у 12 (60%) пациентов.

У 17 пациентов, что составило 85% от всех больных, была выявлена эндокринная офтальмопатия: у 9 больных (45%) – I степени, у 8 (40%) – II степени.

Обследование пациентов включало: объективное обследование, лабораторно-инструментальные исследования (гормональное и иммунологическое исследование крови, ЭКГ, УЗИ ЩЖ, рентгенографию шеи с контрастированием пищевода в 2-х проекциях по показаниям), консультацию специалистов: отоларинголога (с обязательным проведением непрямой ларингоскопии), окулиста (для определения степени тяжести ЭОП) (таблица 2).


Таблица 2 – Лабораторные методы исследования


Показатель

Норма

Метод определения

ТТГ (mIU/ml)

0,27-4,2

электрохемилюминесцентный иммуноанализ набором реактивов Elecsys TSH Immunoassay (Германия)

Св. Т4 (ng/ml)

2,5-4,3

электрохемилюминесцентный иммунотест Elecsys FT4 Immunoassay (Германия)

Св. Т3 (pg/ml)

0,9-1,7

электрохемилюминесцентный иммунотест Elecsys FT3 Immunoassay (Германия)

АТ к ТГ (IU/ml)

< 115

электрохемилюминесцентный иммунотест Elecsys Anti-Tg Immunoassay (Германия)

АТ к ТПО (IU/ml)

< 34

электрохемилюминесцентный иммунотест Elecsys Anti-TPO Immunoassay (Германия)

АТ к рТТГ (IU/l)

< 11

электрохемилюминесцентный иммунотест Elecsys Anti-TSHR Immunoassay (Германия)

Значение ИРИ (Т-хелперы / Т-супрессоры)

2,5-4

Иммунограмма
  1   2   3   4




Похожие:

Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconҚазақстан Республикасы БҒм білім және ғылым саласындағы бақылау комитетінің төрағасы Н. Б. Қалабаев мырзаға Ақпараттық хат «Астана медицина университеті»
Виталий Иванович Кровицкийдың: «Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного...
Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconПовышение эффективности лечения больных раком молочной железы после радикального оперативного лечения в комплексе с психологической реабилитацией 14. 00. 14 онкология
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте радиационной медицины и экологии мз республики Казахстан
Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconКраткий паспорт специальности 14. 00. 27 Хирургия I. Формула специальности
Хирургия область медицины, изучающая причины, механизмы развития и клинические проявления заболеваний грудной и брюшной полости,...
Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconМ. К. Байжуманов мырзаға Ақпараттық хат «Астана медицина университеті» АҚ жанындағы бд 09. 06. 01 диссертация
Геннадьевич Коровниковтың «Повышение эффективности лечения больных раком молочной железыпосле радикального оперативного лечения в...
Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconКлинико-патогенетические особенности хронических вирусных гепатитов в и/или с у больных туберкулезом легких 14. 00. 10 Инфекционные болезни
Защита состоится 19 ноября 2010 г в 14. 00 ч на заседании Диссертационного совета д 09. 01. 01 при Казахском Национальном Медицинском...
Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconС. Ж. Асфендияров атындағЫ
«Портальная гипертензия: Морфофункциональное состояние внутренних органов, особенности клиники и лечения; хирургия гепато-дуоденальной...
Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconТесты для скорой неотложной помощи
При лапароскопии выявлена левосторонняя трубная беременность в ампулярном отделе, прервавшаяся по типу трубного аборта, кровопотеря...
Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconСовершенствование клинико-технологических этапов ортопедического лечения больных с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области 14. 00. 21 стоматология
Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С. Д. Асфендиярова
Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconРазработка и внедрение стандартов лечения хирургических больных с наркозависимостью 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение
Работа выполнена в ргп на пхв «Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова»
Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного лечения диффузного токсического зоба 14. 00. 27 хирургия iconКлинико-психопатологическая характеристика девиантного поведения больных шизофренией в период принудительного лечения 14. 00. 18 психиатрия
Работа выполнена в ргкп «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Республики...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©kze.docdat.com 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов