Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология icon

Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология



НазваниеВыбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология
страница1/3
ШАЛГИНБАЕВ МАДИЯР ЗАЛМАХАНОВИЧ
Дата конвертации16.12.2012
Размер0.56 Mb.
ТипАвтореферат
источник
  1   2   3


УДК 616.381 – 008.6 – 089 На правах рукописи


ШАЛГИНБАЕВ МАДИЯР ЗАЛМАХАНОВИЧ


Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума


14.00.37- анестезиология и реаниматология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Республика Казахстан

Астана, 2010

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой неотложной помощи АО «Медицинский университет Астана»


Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Жакупов Р.К.


Научный консультант: доктор медицинских наук,

Конкаев А.К.


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Жумадилов А.Ш.

кандидат медицинских наук, доцент

Мусин Н.О.


Ведущая организация: Национальный Научный центр

хирургии им. А.Н. Сызганова


Защита диссертации состоится «____» _________ 2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета ОД 09.06.01 при АО «Медицинский университет Астана» по адресу: 010000, г. Астана, ул. Бейбитшилик, 51а, конференц – зал.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медицинский университет Астана» по адресу: 010000, г.Астана, ул. Бейбитшилик, 53.


Автореферат разослан «__» мая 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Г.А. Мухамадиева


ВВЕДЕНИЕ


Актуальность проблемы.

На современном этапе развития хирургической службы, с учетом внедрения в практическое здравоохранение современной видеоэндоскопической технологии, расширяется спектр и объем операций на органах брюшной полости (Хасенов Р.Е., 2009; Ганков В.А., 2003). Состояние гомеостаза в условиях искусственного карбоксиперитонеума характеризуется сочетанием традиционных достаточно изученных факторов агрессии (Kathouda N., 1994). Традиционные факторы агрессии в эндовидеохирургии включают в себя психоэмоциональный дистресс, ноцицептивное воздействие и хирургическую травму жизненно важных органов и тканей, а также патологические рефлексы неболевого характера (Зильбер А. П., 1984). К специфическим, присущим лапароскопической технике, стрессиндуцирующим факторам относят: карбоксиперитонеум, специфическое операционное положение и системные эффекты CO2 (Lee V.S. et al., 1993; Kathouda N., 1994). Комплексное воздействие традиционных и специфических факторов операционного стресса вызывает в организме пациентов многообразные патофизиологические изменения в основных системах жизнеобеспечения и метаболизме (Bisgaard T. et al., 2004).

Доминирующим видом анестезиологического пособия как в традиционной, так и в эндовидеохирургии брюшной полости, является внутривенная анестезия с механической вентиляцией легких (Франтзайдес К., 2000; Конакбай Б.К., и соавт., 2008; Смаилов М.Б., 2009). Вместе с тем при использовании внутривенной анестезии в эндовидеохирургии брюшной полости были выявлены существенные клинические недостатки. Так, при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств в условиях внутривенной анестезии с ИВЛ спинной мозг пациентов подвергается воздействию мультимодальными афферентными потоками, исходящими из операционной раны и брюшной полости в целом (Овечкин А.М., 2003). В результате персистирования ноцицептивных процессов в организме пациентов развивается комплексная хирургическая стрессовая реакция с эндокринными метаболическими и гемодинамическими проявлениями недостаточной эффективности данной анестезиологической технологии (Галеев Ф.С. и соавт., 2002; Кохно В.Н. и соавт., 2005). Кроме того, у пациентов, оперированных на органах брюшной полости в условиях внутривенной анестезии с ИВЛ, в периоперационном периоде формируется сенситизация нейронов задних рогов спинного мозга с последующим развитием острого болевого синдрома высокой интенсивности, способного к трансформации в хроническую нейропатическую боль. С учетом продолжающегося расширения спектра оперативных вмешательств в эндовидеохирургии назрела необходимость структурной реорганизации методики анестезиологического пособия. В связи с этим необходимой является объективизация оценки стрессиндуцирующего влияния оперативных вмешательств на органах брюшной полости с последующей разработкой и внедрением в клиническую практику методики анестезиологического обеспечения, адекватной степени операционной агрессии. Все эти вышеперечисленные причины обусловили цель настоящего исследования.


^ Цель исследования

Оценить влияние карбоксиперитонеума на выбор оптимального вида анестезиологического обеспечения при лапароскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.


^ Задачи исследования:

1.Изучить характер и интенсивность клинических проявлений хирургического

стресса возникающих при создании искусственного карбоксиперитонеума в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ.

2. Оценить эффективность и безопасность общей комбинированной анестезии с ИВЛ у пациентов подвергавшихся операциям на органах брюшной полости в условиях карбоксиперитонеума.

3.Осуществить клинико-физиологическое обоснование режима дозирования локальных анестетиков и опиоидов как аналгетического компонента общей комбинированной анестезии пациентам, подвергавшихся лапароскопическим операциям.

^ Научная новизна.

В данной работе впервые проведена комплексная оценка совокупности патофизиологических сдвигов в условиях карбоксиперитонеума в основных системах жизнеобеспечения, которые развивались в катаболическую фазу системной постагрессивной реакции.

Полученные результаты расширяют современное представление о роли персистирующего карбоксиперитонеума в развитии периоперационных патофизиологических изменений и раскрывают взаимосвязь между существованием абдоминального компартмент-синдрома и возникновением органных или системных дисфункций, что позволяет осуществить клинико-физиологическое обоснование режима дозирования анестетиков при эпидуральном применении и повысить безопасность данной анестезиологической технологии.

Принципиально новым является систематизированный анализ фармакокинетики местных анестетиков и опиоидов при эпидуральном применении в условиях карбоксиперитонеума и в положении Фовлера. Осуществлено композиционное построение новой программы эпидуральной опиоидной аналгезии на основе сочетанного применения морфина и фентанила.

^ Практическая значимость работы

1. В выполненном исследовании даны рекомендации по структурному построению аналгетического и гипорефлектического компонентов анестезии, а также респираторной поддержки у пациентов, подвергающихся эндовидеохирургическим вмешательствам в условиях карбоксиперитонеума.

2. В работе приведены практические рекомендации по выбору объема и режима дозирования местных анестетиков и опиоидов в эндовидеохирургии, которые позволяют обеспечить развитие эффективной и безопасной центральной нейроаксиальной блокады.

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. В организме пациентов, подвергающихся видеолапароскопическим операциям на органах брюшной полости, развивается комплекс общих взаимосвязанных функциональных и эндокринно-метаболических изменений, соответствующих критериям хирургической стрессовой реакции умеренной интенсивности, включающую в себя: 1) расстройства системной гемодинамики; 2) ухудшение механических и газообменных функций легких 3) угнетение мочевыделительной функции почек.

2. Общая комбинированная анестезия с ИВЛ у пациентов, подвергающихся видеолапароскопическим операциям, обеспечивает высокоэффективную аналгезию и нейровегетативную защиту, характеризующуюся стабильностью показателей гемодинамики, минимальными расстройствами КЩС и газового состава артериальной крови, достаточным градиентом артерио-венозной разницы по кислороду, компенсированным состоянием гипергликемических стрессовых реакций, а также колебаниями уровня кортизола в физиологических границах, адекватным темпом почасового диуреза.

3. В комплексе анестезиологического пособия у пациентов, подвергающихся лапароскопическим операциям в условиях карбоксиперитонеума на фоне проведения ИВЛ, целесообразно включать системное превентивное введение нестероидного аналгетика, а также эпидуральную блокаду местными анестетиками и опиоидами в сочетании с минимальными, но эффективными дозами внутривенных анестетиков и миорелаксантов.

^ Апробация практических результатов

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научно – практической конференции молодых ученых АО «МУА» (Астана 2008, 2009), III съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2009), совместных заседаниях кафедры анестезиологии – реаниматологии и скорой неотложной помощи АО «МУА» и научного общества анестезиологов-реаниматологов г. Астаны (2009), научном семинаре по хирургическим дисциплинам АО «МУА» (2010).

^ Внедрения в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации РГКП «НИИ травматологии и ортопедии» (Астана), областной больницы г.Атырау, онкологический диспансер г.Астаны, в учебный процесс кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой неотложной помощи АО «МУА»

Публикации

Основное содержание диссертации опубликовано в 6 печатных работах, из них 3 в журналах, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.

^ Структура и библиография диссертации

Диссертация изложена на 104 страниц машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками, состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций. Указатель источников литературы содержит 134 работы отечественных и зарубежных авторов.


^ ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы исследования

В клиническую часть работы были включены результаты дооперационного, операционного и ближайшего послеоперационного периода. Исследования проведены у 80 пациентов с заболеваниями органов брюшной полости, подвергавшихся оперативным вмешательствам (холецистэктомия) в условиях различных вариантов анестезии. Пациентам обеих групп в периоперационный период был проведен комплекс исследований, включавший в себя клинический, функциональный и лабораторный модули (таблица 1).

Таблица 1 – Общая характеристика серий и групп клинических исследований.




групп


Серии исследований


Задачи исследования в периоперационном периоде

Количество

иссле-дова-ний

паци-ентов

I

Общая комбинированная анестезия с протезированием дыхания

1.Антропометрия;

2.Спирографическое исследование;

3. Изучение КЩС и газового состава крови.

4. Определение концентрации глюкозы в венозной крови;

5. Определение активности АЛТ, АСТ в венозной крови;

6.Определение почасового диуреза;

7. Определение уровня кортизола в венозной крови;

40

54

87


120


76

80


80

40

40

29


40


38

40


20

II

Тотальная внутривенная анестезия с протезированием дыхания

1.Антропометрия;

2.Спирографическое исследование;

3. Изучение КЩС и газового состава крови.

4. Определение концентрации глюкозы в венозной крови;

5. Определение активности АЛТ, АСТ в венозной крови;

6.Определение почасового диуреза;

7. Определение уровня кортизола в венозной крови;

40

54

69


120


72

80


80

40

40

23


40


36

40


20

Итого:

1124

80


Основную группу составили 40 пациентов, подвергавшихся лапароскопическим вмешательствам, у которых в качестве анестезиологического пособия использовали общую комбинированную анестезию с протезированием функции внешнего дыхания на основе сочетания сбалансированной эпидуральной анестезии, нестероидного аналгетика, антагониста NMDA-рецепторов кетамина и минимальных, но эффективных доз внутривенных общих анестетиков и миорелаксантов. В контрольной группе у 40 пациентов для анестезиологического обеспечения лапароскопических абдоминальных операций использовали тотальную внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких, что предусматривало поддержание основных компонентов анестезии путем внутривенного введения фармакологических агентов.

Оперативные вмешательства производились в положении пациента с приподнятым на 20-300 головным концом операционного стола и небольшим поворотом направо (положение anti-Trendelenburg или Фовлера). Величина карбоксиперитонеума на всем протяжении операции составляла 8-12 мм рт.ст. и мониторировалась в режиме on line при помощи инсуффлятора. Эпизоды внутрибрюшной гипертензии до 15 мм рт.ст. наблюдались в течение 10-20 сек. на этапе установки лапаропорт. С целью профилактики секвестрации крови в сосудах нижних конечностей через 15-20 минут производилось снижение ВБД до 5 мм рт.ст. на 1-2 минуты, так называемый альтернирующий карбоксиперитонеум (Стрекаловский В.П. и соавт., 1998).

У пациентов I группы введение анестетической смеси в эпидуральное пространство производилось в горизонтальном положении по стандартной методике. Первично вводилось 2 мл 0,5 % раствора «маркаина» в виде «тест-дозы» для выявления непреднамеренного субарахноидального и внутрисосудистого расположения кончика эпидурального катетера по стандартным признакам. Далее, с интервалами в 3-5 минут, производилось фракционное эпидуральное введение 0,5 % раствора маркаина в объеме 4-5 мл с таким расчетом, чтобы объем последней дозы маркаина в сочетании с опиоидом составил 10 мл. Разведение опиоида в 10 мл анестетической смеси создает наиболее оптимальный градиент концентрации для диффузии морфина через твердую мозговую оболочку (Жакупов Р.К. и соавт., 2003). Анестетик вводился в эпидуральное пространство со скоростью не выше 0,3 мл/секунду.

Достижение необходимого уровня центральной нейроаксиальной блокады спинальной афферентной трансмиссии различной модальности у пациентов I группы обеспечивался интермиттирующими инъекциями 0,5 % раствора маркаина с учетом времени двухсегментарной регрессии (Корячкин В.А. и соавт., 2004).

Анализ функции внешнего дыхания у пациентов исследуемых групп включало в себя спирографическое, спирометрическое исследование, проводимые на дооперационном и послеоперационном этапах. Клинико-лабораторные методы включали в себя: определение уровня плазменной концентрации кортизола методом иммуноферментного анализа при помощи набора реактивов "Стероид-ИФА-кортизол", исследование кислотно-щелочного компонента гомеостаза, определяли концентрацию глюкозы экспресс-методом и активность трансаминаз в сыворотке крови.

Полученные данные у пациентов исследуемых групп обработаны методами математической статистики в пакете прикладных программ Statistica 6,0 (Statsoft, USA). Оценку достоверности относительных показателей, средних величин и их различий определяли по таблице Стъюдента. В зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (f) определяли уровень значимости (р). Показатели и их различие считалось существенным при р<0,05.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика параметров системы кровообращения у пациентов сравниваемых групп

Для проведения сравнительного анализа эффективности анестезиологического пособия у пациентов исследуемых групп оценивали основные параметры гемодинамики на основных этапах анестезии и оперативного вмешательства. Регистрацию величин АД и ЧСС, вычисление индексов Алговера и Робинсона у пациентов в группах исследования осуществляли на шести этапах операционного периода:

  • I этап – при поступлении в операционную после премедикации;

  • II этап – непосредственно после индукции и перевода пациентов на ИВЛ;

  • III этап – в процессе формирования искусственного карбоксиперитонеума;

  • IV этап – после создания положения Фовлера;

  • V этап – при выполнении наиболее травматичного оперативного приема ВЛС вмешательства;

  • VI этап – по окончании операции.

Для проведения корректного сравнительного анализа состояния гемодинамики пациенты исследуемых групп были разделены на подгруппы А и Б. К подгруппе А относили пациентов, у которых в процессе проведения оперативного вмешательства сохранялась ауторегуляция системы кровообращения и проведение инотропной поддержки не требовалось. К подгруппе Б относили пациентов, у которых на различных этапах анестезии и оперативного вмешательства развивалась острая недостаточность системы кровообращения с гипоперфузией жизненно важных органов, что потребовало проведения энергичной инфузионной терапии и инотропной поддержки дофамином в дозе 5-7 мкг/кг·мин. Ауторегуляция системы кровообращения была эффективной у 35 пациентов (87,0±5,3 %) основной и у 34 пациентов (85,0±5,6 %) контрольной групп исследования на протяжении всего операционного периода. Острая недостаточность системы кровообращения в процессе проведения анестезии и операции отмечалась у 5 пациентов (12,0±5,1 %) IБ подгруппы и у 6 пациентов (15,0±5,6 %) IIБ подгруппы. Различия по количеству пациентов в подгруппах исследования были недостоверны (р>0,05).

В целом анестезиологическая программа у пациентов IА и IIА подгрупп обеспечивала эффективную гипорефлексию на этапе индукции в анестезию. После формирования искусственного КП у пациентов IА подгруппы увеличивалось на 6 % АДДИАСТ (р<0,05) и снижалось на 8 % АДПУЛЬС (р<0,01), но данные показатели оставались в диапазоне физиологически нормальных значений. Систолическое и среднее АД, величины индексов Робинсона и Алговера у пациентов IА подгруппы с развитием КП не изменялись (р>0,05) и находились в пределах физиологической нормы. Формирование искусственного КП у пациентов IIА подгруппы способствовало развитию артериальной гипертензии с увеличением по сравнению с предыдущими показателями величин АДСИСТ на 10 % (р<0,05), АДДИАСТ на 19 % (р<0,001), АДСР на 15 % (р<0,001), индекса Алговера на 27 % (р<0,001).































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































Таким образом, на этапе формирования искусственного КП тотальная внутривенная анестезия не предотвращала развитие гемодинамических изменений, что у пациентов IIА подгруппы (n=34) проявлялось формированием артериальной гипертензии. На IV этапе исследования показатели гемодинамики у пациентов IА подгруппы не отличались от таковых на III этапе и находились в пределах физиологической нормы. У пациентов IIА подгруппы создание операционного положения Фовлера приводило снижению АДСИСТ на 4 % (р<0,01), АДДИАСТ на 5 % (р<0,05), АДСР на 4 % (р<0,01), индекса Робинсона на 6%(р<0,01) по сравнению с предыдущим этапом исследования. Однако полученные результаты у пациентов IIА подгруппы превышали физиологически нормальные значения для данных гемодинамических показателей. Динамика показателей ЧСС и индекса Алговера в интервале между III и IV этапами исследования была недостоверна (р>0,05). Данные показатели выходили за пределы физиологически нормальных значений. Динамика индекса Алговера, величин ЧСС и АДПУЛЬС у пациентов IIА подгруппы в интервале между IV и V этапами исследования была недостоверна. В целом на V этапе исследования у пациентов IIА подгруппы величины показателей АДСИСТ (р<0,001), АДДИАСТ (р<0,001), АДСР (р<0,001), АДПУЛЬС (р<0,01), ЧСС (р<0,01), индексов Алговера и Робинсона (р<0,001) на 8-43 % превышали аналогичные величины у пациентов IА подгруппы.

Таким образом, тотальная внутривенная анестезия на наиболее травматичном ВЛС этапе у пациентов IIА подгруппы не предотвращала развитие артериальной гипертензии и несоответствие между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. У пациентов IА подгруппы окончание оперативного вмешательства, перевод в горизонтальное положение и десуффляция способствовали снижению ЧСС на 5% (р<0,001) и индекса Робинсона на 5% (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями на травматичном ВЛС этапе хирургической интервенции. Величины АДСИСТ, АДПУЛЬС, АДДИАСТ, АДСР и индекса Алговера у данной категории пациентов в интервале между V и VI этапами измерений достоверно не изменялись (р>0,05) и находились в пределах физиологической нормы. В IIА подгруппе у пациентов в интервале между V и VI этапами измерений отмечалось снижение величин АДСИСТ на 10 % (р<0,001), АДДИАСТ на 11 % (р<0,001), АДСР на 10 % (р<0,001), АДПУЛЬС на 8 % (р<0,05), ЧСС на 10 % (р<0,001), индекса Робинсона на 18 % (р<0,001). Следовательно, у пациентов с сохраненной ауторегуляцией системы кровообращения общая комбинированная анестезия по сравнению с методикой тотальной внутривенной анестезии обеспечивала более высокий уровень гемодинамической стабильности при проведении ВЛС на органах брюшной полости.

Острая недостаточность системного кровообращения с критическим снижением среднего артериального давления на различных этапах анестезии и операции развивалась у 5 пациентов IБ подгруппы (12,0±3,4 %) и у 6 пациентов IIБ подгруппы (15±5,6 %). Сопутствующей патологией у пациентов IБ и IIБ подгрупп являлись: гипертоническая болезнь II стадии (n=6), хроническая обструктивная болезнь легких (n=2), недостаточность кровообращения I-II стадии (n=2), ожирение IV степени (n=1), ИБС (n=1). Исходные показатели АД, ЧСС и расчетных индексов у пациентов обеих исследуемых подгрупп не различались и характеризовались умеренной артериальной гипертензией и повышенными величинами индекса Робинсона, свидетельствующими о несоответствии доставки кислорода метаболическим потребностям миокарда. Данный гемодинамический профиль свидетельствовал о низкой эффективности стандартной профилактической премедикации в обеспечении оптимального уровня функционирования системы кровообращения. После индукции у пациентов IБ подгруппы исследования развивалась артериальная гипотония и тахикардия за счет депримирующего влияния на систему кровообращения системных и нейроаксиальных анестетиков, а также механической вентиляции легких. На II этапе в IБ подгруппе АДСИСТ снижалось на 40 %, АДДИАСТ на 42 %, АДСР на 41 %, АДПУЛЬС на 36 %, индекс Робинсона на 31,5 %, индекс Алговера на 42 %. Снижение индекса Алговера до 0,73±0,27 (р>0,05) единицы свидетельствовало о снижении объемной скорости коронарной перфузии.

Формирование напряженного КП приводило к развитию острой недостаточности кровообращения с критическим падением среднего АД, что потребовало применения инотропной поддержки дофамином в дозе 5 мкг/кг·мин и энергичной инфузионной терапии у 5 пациентов (83±15,3 %, р<0,01). Гемодинамический профиль у пациентов IIБ подгруппы на III этапе на фоне проведения инотропной поддержки характеризовался снижением АДСИСТ на 20 % (р<0,05) и незначительным снижением АДДИАСТ на 15 %, АДСР на 17 %, АДПУЛЬС на 29 %, ЧСС на 15 %, индекса Робинсона на 35 %, индекса Алговера на 9 %. Стабилизация показателей гемодинамики у пациентов IIБ подгруппы после формирования КП на нижней границе физиологически нормальных показателей была достигнута в течение 5 минут, что позволило избежать послеоперационных гемодинамических осложнений. В положении Фовлера исследуемые параметры у пациентов IIБ подгруппы достоверно не изменялись.

Таким образом, возникновение интраоперационных гемодинамических расстройств у пациентов исследуемых групп было связано с наличием исходного гиповолемического состояния, а также с сопутствующей дисфункцией системы кровообращения и дыхания. Общая комбинированная анестезия по сравнению с тотальной внутривенной анестезией создавала наиболее оптимальные условия для функционирования системы кровообращения у пациентов, подвергавшихся ВЛС операциям.

^ Динамика параметров респираторного мониторинга у пациентов сравниваемых групп

Респираторный мониторинг и изучение дыхательных функций легких у пациентов в группах исследования производилось на всем протяжении периоперационного периода: предоперационном, операционном и раннем послеоперационном этапах. Комплексное исследование функции внешнего дыхания, механических и газообменных свойств легких было направлено на объективную оценку стрессогенного влияния КП и эффективности респираторной поддержки, а также на выявление послеоперационной дыхательной дисфункции у пациентов I и II групп.

Эффективная растяжимость легких (CEFF) на этапе оперативного вмешательства исследована у 15 пациентов (37,5±7,7 %) I группы и у 14 пациентов (35±7,5 %) II группы непосредственно после интубации трахеи и начала контролируемой механической вентиляции легких. После формирования КП CEFF рассчитывалась у 17 пациентов (42,5±7,8 %) I группы и у 15 пациентов (37,5±7,7 %) II группы. Подгруппы пациентов, у которых производилось определение CEFF, достоверно не отличались по количеству наблюдений, параметрам респираторной поддержки, величине внутрибрюшного давления. Исследование проводилось в условиях тотальной миоплегии в горизонтальном положении пациентов. Полученные результаты представлены на рисунке 1.




(* - достоверность различий с этапом индукции, р< 0,05)

Рисунок 1 - Динамика величин CEFF на этапах оперативного вмешательства у пациентов исследуемых групп.


Исходная CEFF у пациентов I группы составила 37,6±3,2 мл/см вод.ст., у пациентов II группы – 41,1±2,6 мл/см вод.ст. Полученные исходные величины CEFF находились в пределах физиологически нормальных значений и достоверно не различались в I и II группах. После формирования КП CEFF в обеих группах исследования снижалась на 16-28 % по сравнению с исходной (р<0,001) и составила в I группе исследования 31,3±2,4 мл/см вод.ст., во II группе 29,6±1,8 мл/см вод.ст.

Полученные на фоне КП величины CEFF не различались у пациентов I и II групп (р>0,05). В основе снижения CEFF у пациентов I и II групп на фоне КП лежит феномен острой газовой внутрибрюшной гипертензии. КП вызывает увеличение трансабдоминального давления с краниальной миграцией диафрагмы. Газовый состав артериальной крови в периоперационном периоде изучен у 29 пациентов (72,5±7,1 %) I группы и у 26 пациентов (65,0±7,9 %) II группы. Количество наблюдений в группах исследования не отличалось (р>0,05). Исследование показателей кислотно-щелочного состояния у пациентов производили на 4 этапах периоперационного периода:

  • I этап – после поступления пациента в операционную при дыхании атмосферным воздухом;

  • II этап – в процессе проведения ИВЛ на стрессогенном периоде ВЛС составляющей операции;

  • III этап – непосредственно после окончания оперативного вмешательства в условиях продолжающейся ИВЛ;

  • IV этап – после окончания оперативного вмешательства при дыхании атмосферным воздухом.

Дополнительно на I и IV этапах исследования у пациентов рассчитывали индекс оксигенации артериальной крови (PaO2/FiO2 (мм рт.ст.)) и измеряли альвеолярно-артериальную разницу парциального давления кислорода (D(А-а)рO2 (мм рт.ст.)), на II этапе определяли величину альвеолярно-артериальной разницы по углекислоте (D(A-a)pCO2, (мм рт.ст.)), физиологического мертвого пространства (VD/VT (%)) и минутной альвеолярной вентиляции легких (VA (л/мин)). Полученные результаты отражены на рисунках 2,3.

У пациентов I и II групп исходные показатели рН, рСО2, рО2, SaO2, О2CONT, PaO2/FiO2 соответствовали нормальным значениям и не различались (р>0,05). У 13 пациентов (32,5±7,4 %) при дыхании атмосферным воздухом исследовали величину D(А-а)рO2, которая на I этапе составила в I группе 19,5±2,1 мм рт.ст., во II группе 24,5±2,3 мм рт.ст., причем полученные результаты достоверно не различались. Величина D(А-а)рСO2 у пациентов I и II групп несколько превышала верхнюю границу нормы в 15-20 мм рт.ст. за счет преобладания пациентов пожилого возраста с исходной хронической патологией легких. Показатель D(А-а)рO2 у пациентов I и II групп на I этапе отражал также и снижение вентиляционно-перфузионного соотношения в позиционно-зависимых зонах легких, возникающего в положении пациентов лежа на спине.


Рисунок 2 - Альвеоло-артериальная разница по углекислоте на стрессогенном этапе оперативного вмешательства в исследуемых группах.

На II этапе исследования у пациентов I группы происходило достоверное увеличение рН до 7,39±0,013 (р<0,001) обусловленное снижением РаСО2 на 13 % от исходного (р<0,001) до 35,5±1,18 мм рт.ст. (р<0,001). Величина РаО2 на II этапе у пациентов I группы увеличивалась (р<0,001) по сравнению с исходными показателями на 165 % до 221,7±15,4 мм рт.ст., с параллельным нарастанием SaO2 на 4 % (р<0,001) до 99,3±0,18 (vol.%),О2CONT на 3 % (р<0,001) до 17,7±0,4 (об.%). Во II группе исследования на II этапе величина РаСО2 снижалась (р<0,01) на 13,4 % от исходного до величин легкой гипокапнии 33,6±1 мм рт.ст. (р<0,001). Показатели кислотно-щелочного состояния артериальной крови на II этапе у пациентов исследуемых групп не отличались (р>0,05). Таким образом, за счет увеличения FiO2 до 40 % и проведения контролируемой по объему механической вентиляции легких на II этапе у пациентов I и II групп развивалась артериальная гипероксия и легкая гипокапния. У 11 пациентов (27,5±7,1 %) I группы на II этапе исследования D(A-a)pCO2 составила 9,8±1,1 мм рт.ст. (р<0,001), величина физиологического мертвого пространства (VD/VT) в системе STPD 25,1±2 % (р<0,001), минутная альвеолярная вентиляция легких в системе STPD 6,7±0,36 л/мин.




(* - достоверность различий с этапом индукции, р< 0,05)


Рисунок 3 - Физиологическое мертвое пространство на стрессогенном этапе оперативного вмешательства у пациентов исследуемых групп.


Во II группе у 9 (22,5±6,6 %) пациентов на II этапе исследования показатель D(A-a)pCO2 соответствовал 7,5±0,9 мм рт.ст., величина VD/VT составляла в системе STPD 21,4±2,4 %, уровень минутной альвеолярной вентиляции легких в системе STPD был равен 7,4±0,4 л/мин. Данные параметры у пациентов I и II групп не различались (р>0,05). В системе BTPS, за счет коррекции полученных результатов с учетом температуры тела и парциального давления паров воды в альвеолах, величина VD/VT у пациентов I группы составила 35,3±1,6 %, у пациентов II группы 31,7±2 %, показатели Va в основной группе соответствовали 5,8±0,3 л, в контрольной группе 6,4±0,35 л. Различие в полученных результатах VD/VT и Va в системе BTPS у пациентов I и II групп было недостоверным. Величина физиологического мертвого пространства (VD) у пациентов I и II групп не превышала критический уровень равный 40 %, при котором за счет снижения диффузионной способности легких для углекислоты развивается гиперкапния артериальной крови, резистентная к увеличению VA. Так как объем физиологического мертвого пространства (VD) зависит от величины сердечного выброса, регионального распределения дыхательного объема и легочного сосудистого сопротивления, то показатели VD/VT у пациентов исследуемых групп свидетельствовали о сохранении вентиляционно - перфузионного соотношения в пределах «стресс-нормальных» значений. Величина альвеолярной минутной вентиляции легких (VA) у пациентов исследуемых групп отражала фракцию вентилируемых и перфузируемых альвеол, которая способствовала формированию оптимальных показателей рН, РаСО2, РаО2, SaO2 артериальной крови на II этапе исследования.

Таким образом, контролируемая по объему принудительная механическая вентиляция легких с VT=7 мл/кг и VE=132-139 мл/кг обеспечивала необходимый уровень минутной VA, физиологического мертвого пространства, а также оптимальные показатели газового состава артериальной крови у пациентов I и II групп исследования на наиболее стрессогенном этапе вмешательства. В процессе проведения ВЛС операций у пациентов с патологией сердечно-легочного аппарата с учетом наличия D(A-a)pCO2 целесообразно дополнение капнографии методикой инвазивного исследования газового состава крови. Уровень минутной вентиляции легких на фоне КП должен обеспечивать величину PETCO2 не более 34 мм рт.ст., что позволило избежать артериальной гиперкапнии у пациентов, подвергающихся ВЛС вмешательствам. Отсутствие достоверного различия по величине D(A-a)pCO2 у пациентов I и II групп объяснялось тем, что интраоперационные висцеросимпатические рефлексы, способствующие легочному артериолоспазму, замыкаются на уровне ТI-V сегментов спинного мозга, на которые не распространялось действие центральной нейроаксиальной блокады. На III этапе исследования у пациентов I группы отмечалось достоверное увеличение рН до 7,4±0,015 на фоне отсутствия динамики РаСО2, РаО2, SaO2, О2CONT, что объяснялось снижением дефицита буферных оснований. Во II группе исследования изменений рН, РаСО2, РаО2, SaO2, О2CONT не отмечалось (р>0,05).

На III этапе исследования показатели газового состава артериальной крови в группах исследования достоверно не отличались и характеризовались артериальной гипероксией и легкой гипокапнией с физиологическими значениями рН. У пациентов I группы на III этапе величины РаО2, SaO2, рН были выше, а показатели РаСО2 - достоверно ниже исходных величин. Во II группе после окончания вмешательства величины РаО2 (р<0,001), SaO2 (р<0,001), О2CONT (р<0,01) были достоверно выше исходных показателей. Величина РаСО2 на III этапе у пациентов II группы была достоверно ниже исходной, что однако не приводило к значимым изменениям рН. В послеоперационном периоде у пациентов I группы по сравнению с III этапом отмечалось снижение величины РаО2 до 75,3±3 мм рт.ст. (р<0,001), SaO2 на 5,7 % (р<0,001) до 94±0,66 % (р<0,001), О2CONT на 6 % (р<0,01) до 16,2±0,4 об.% (р<0,001).

Индекс оксигенации артериальной крови на IV этапе (РаО2/FiO2) у пациентов I группы составил 358,5±14,1 мм рт.ст., у пациентов II группы 345,9±11,4 мм рт.ст., что было ниже физиологически нормальных значений и свидетельствовало об увеличении артериовенозного шунтирования в позиционно зависимых зонах легких. В целом на IV этапе исследования у пациентов II группы отмечалась тенденция к развитию более выраженного снижения величин РаО2, РаО2/FiO2 нежели у пациентов I группы. При сравнении показателей газового гомеостаза у пациентов I группы на дооперационном и послеоперационном этапах выявлялись достоверное повышение величины рН до 7,4±0,013 (р<0,001), с параллельным снижением РаСО2 на 5,4 % (р<0,001) до физиологически нормального значения в 38,6±1 мм рт.ст. Показатели кислородного каскада на IV этапе были ниже исходных значений: РаО2 снижалось на 9,7 % (р<0,05), SaO2 на 1,8 % (р<0,05). Величина D(A-a)pСO2 при дыхании атмосферным воздухом у 13 пациентов (32,5±7,4 мм рт.ст., р<0,001) I группы достоверно (р<0,01) превышала исходные значения на 56 % и составила 30,5±2,7 мм рт.ст. (р<0,001), что отражало нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения и артериовенозное шунтирование в позиционно зависимых зонах легких. Однако РаО2/FiO2 и О2CONT существенно не изменялись. У пациентов II группы в послеоперационном периоде по сравнению с исходными показателями отмечалось снижение РаО2 на 14,7 % (р<0,01), SaO2 на 1,8 % (р<0,05), РаО2/FiO2 на 14,7 % (р<0,05). Показатель D(A-a)pСO2 у 12 пациентов (30±7,2 %, р<0,001) II группы (р<0,05) увеличивался по сравнению с исходными величинами на 8 мм рт.ст. и составил 32,3±2,6 мм рт.ст. (р<0,001), причем величина данного показателя в обеих группах достоверно не различалась.

Для сравнительной оценки влияния на функциональные показатели системы внешнего дыхания факторов агрессии оперативного вмешательства, а также различных вариантов анестезии и послеоперационной аналгезии у пациентов I и II групп производилось спирографическое и спирометрическое исследование. Спирография была выполнена в предоперационном и послеоперационном периоде у всех пациентов. В предоперационном периоде показатели спирографического исследования находились в пределах физиологической нормы и достоверно не отличались в I и II группах. В послеоперационном периоде у 36 пациентов (90±4,7 %) I группы и у 38 пациентов (95±3,4 %) II группы дополнительно проводили динамическое спирометрическое определение жизненной емкости легких.

Операционно-анестезиологическая агрессия, в особенности карбоксиперитонеум, у пациентов I и II групп приводили к снижению эффективной растяжимости легких и увеличению альвеолярно-артериального различия по углекислоте. Респираторная поддержка в режиме контролируемой по объему принудительной вентиляции легких с VT=7 мл/кг и VE=132-139 мл/кг на протяжении всего периоперационного периода у пациентов обеих групп обеспечивала необходимый уровень минутной альвеолярной вентиляции, препятствовала избыточному увеличению объема физиологического мертвого пространства, а также способствовала поддержанию оптимального газового состава и кислородной емкости артериальной крови. У пациентов I и II групп применение комплексного респираторного мониторинга позволяло своевременно диагностировать и скоррелировать витально опасные расстройства в системах кровообращения и дыхания.



Рисунок 4 - Объемные показатели исследования функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп.


У пациентов I группы применение общей комбинированной анестезии с ИВЛ эффективно предотвращало формирование в процессе оперативного вмешательства артериальной гипертензии и тахикардии, а также способствовало снижению частоты развития острой недостаточности кровообращения и уменьшению риска возникновения ишемии миокарда.

Временной интервал отлучения пациентов I и II групп от вентиляторной поддержки в раннем послеоперационном периоде характеризовал с одной стороны управляемость анестезиологического пособия, с другой стороны состояние основных систем жизнеобеспечения пациентов. У пациентов в послеоперационном периоде применялась стандартная методика отлучения от вентилятора, основанная на постепенном уменьшении агрессивности респираторной поддержки. У пациентов I группы время отлучения от вентилятора составило 112±11 минут, во II группе величина данного показателя достоверно на 56 % выше и соответствовала диапазону 175±10 минут (р<0,001). Продолжительный период респираторной поддержки в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп исследования связан с преобладанием в популяции пациентов с соматическим статусом III-IV классов по ASA: I группа – 85%, II группа – 80% от общего числа наблюдений. Продолжительность оперативного вмешательства определяет медикаментозную нагрузку на организм пациентов, а также степень волемических, метаболических, респираторных и т.д. расстройств. Существование длительного искусственного карбоксиперитонеума детерминирует аккумуляцию в организме пациента фармакологических средств и их метаболитов с органозависимой элиминацией: гипнотиков, опиоидов, миорелаксантов (Simon P., Boutelier I., 1983; Белоусов Ю.Б. и соавт., 1997). Снижение печеночно-почечного кровотока в процессе существования искусственного карбоксиперитонеума и в раннем послеоперационном периоде пролонгирует депрессивное действие общих анестетиков и миорелаксантов на сознание и нервно-мышечную проводимость (Богданов Р.Р. и соавт., 2004).

Полученные результаты были обусловлены высокой эффективностью общей комбинированной анестезии, а также отражали возможность селективного управления компонентами данного вида анестезии, в сочетании с минимальной системной опиоидной нагрузкой на организм пациента. Кроме того, сокращение периода послеоперационной респираторной поддержки снижает выраженность послеоперационной дыхательной дисфункции у пациентов I группы.

  1   2   3




Похожие:

Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconТөрағасы Н. Б. Қалабаев мырзаға 010000, Астана қаласы Сол жағалау, 35 көше, Министрліктер үйі Ақпараттық хат «Астана медицина университеті»
Мадияр Залмаханович Шалгинбаевтың «Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах и условиях искусственого карбоксиперитонеума»...
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconПеречень специальностей, продолжительность и стоимость обучения
Хирургический профиль: анестезиология и реаниматология, общая хирургия, кардиохирургия, ангиохирургия, нейрохирургия, травматология...
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconКулмагамбетов ильяс Райханович
Караган­динской государственной медицинской академии, с 2009 года – ректор агиув. Основные направления научных исследований: клиническая...
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconПамятка туристу, выезжающему в Венгрию Выбор курорта и продолжительности отдыха
Выбор курорта желательно проводить с учетом его специализации, так как, помимо климатических особенностей, на каждом курорте имеются...
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconИспользование физических упражнений при повышенных информационных нагрузках в условиях гиподинамии 13. 00. 04 Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры
...
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconКафедра клинической анатомии и оперативной хирургии
Способы обезболивания при эндоскопических операциях. Выбор мест расположения троакаров при различных эндоскопических операциях
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconПри разработке бункеров рассматриваются следующие вопросы: выбор формы и размеров выпускных отверстий
Связь физико-механических свойств горной массы с параметрами аккумулирующей емкости требует исследования условий истечения сыпучего...
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconРабочая программа по элективному циклу «Клиническая анатомия патологических состояний в акушерстве, принципы оперативных вмешательств»
«Клиническая анатомия патологических состояний в акушерстве, принципы оперативных вмешательств»
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconИнтеллектуальные системы зиядина А. З
Системы искусственного интеллекта, решающие задачи по обработке знаний и при этом проявляющие черты, сходные с чертами естественного...
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума 14. 00. 37- анестезиология и реаниматология iconИнтегративные механизмы психики темперамент
С другой стороны, выбор человеком того или иного режима деятельности, стиля поведения в конкретных условиях зависит далеко не только...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©kze.docdat.com 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов